KVKK Veri Sorumlusuna Başvuru Formu
Sürüm v0.1
1. Başvuru yolları (Tebliğ md. 5)
- Yazılı: Merkez Mah. P.Reis Cd. 56/11, Çekmeköy / İstanbul adresine elden (kimlik ibrazıyla) ya da noter aracılığıyla.
- KEP: etnaargeteknoloji@hs06.kep.tr
- E-posta: sistemimizde kayıtlı e-posta adresinizden info@etnateknoloji.com adresine (konu: "KVKK başvurusu").
- Güvenli elektronik imza / mobil imza ile imzalanmış belge: etnaargeteknoloji@hs06.kep.tr
Başvurunuz en geç 30 gün içinde ücretsiz cevaplanır (KVKK m. 13/2). Cevabın yazılı verilmesi gerekiyorsa Tebliğ md. 7'deki ücret alınabilir.
2. Başvuruda bulunması gereken bilgiler (Tebliğ md. 6)
| Alan | Açıklama |
|---|---|
| Ad soyad ve imza | Yazılı başvuruda ıslak imza |
| TC kimlik no (yabancılar: uyruk, pasaport ya da kimlik no) | Kimliğin doğrulanması için |
| Tebligata esas yerleşim yeri ya da iş yeri adresi | |
| Bildirime esas e-posta, telefon ve varsa faks | |
| Talep konusu | Aşağıdaki listeden işaretlenir ve açıklanır |
3. Talep konusu (KVKK m. 11)
- [ ] Kişisel verimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum (m. 11/a)
- [ ] İşlenmişse bilgi istiyorum (m. 11/b)
- [ ] İşlenme amacını ve amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum (m. 11/c)
- [ ] Yurt içinde aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum (m. 11/ç) — yurt dışına aktarım yapılmaz
- [ ] Eksik ya da yanlış işlenmişse düzeltilmesini istiyorum (m. 11/d)
- [ ] Silinmesini ya da yok edilmesini istiyorum (m. 11/e) — üyeler bunu Hesabım → Hesabımı kapat ile kendileri yapabilir
- [ ] Düzeltme/silme işleminin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum (m. 11/f)
- [ ] Otomatik sistemlerle analiz sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum (m. 11/g) — sistemde otomatik karar yoktur
- [ ] Kanuna aykırı işleme nedeniyle zararımın giderilmesini istiyorum (m. 11/ğ)
Açıklama: (talebinizi ve varsa sipariş numaranızı yazın)
4. Cevabın size nasıl ulaşmasını istersiniz?
- [ ] E-posta — [ ] KEP — [ ] Posta (adresime) — [ ] Elden teslim (kimlikle)
5. Beyan
Bu başvuruda verdiğim bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, Etna Medikal Teknoloji A.Ş.'ın kimliğimi doğrulamak için ek bilgi isteyebileceğini, başkası adına
başvuruda vekâletname ya da yetki belgesi gerektiğini biliyorum.
Ad soyad: …………………… · Tarih: ……/……/…… · İmza: ……………………
Veri sorumlusu: Etna Medikal Teknoloji A.Ş. · MERSİS: 0381112887900001 · Merkez Mah. P.Reis Cd. 56/11, Çekmeköy / İstanbul · KEP: etnaargeteknoloji@hs06.kep.tr · info@etnateknoloji.com · +90 544 636 67 93
